Inschrijvingsformulier

Naam, Roepnaam en Voorletters(vereist)

Adres(vereist)

Postcode/woonplaats(vereist)

Telefoon(vereist)

E-mailadres(vereist)

Geboortedatum(vereist)

Burgerlijke staat(vereist)

Hoogst genoten opleiding(vereist)

Beroep

Religie

Leefsituatie/Gezinssamenstelling (naam+leeftijd)(vereist)

Interesses/hobby's/sportbeoefening

Ziektekostenverzekeraar(vereist)

Polisnummer(vereist)

Naam + contactgegevens Huisarts(vereist)

Waaruit bestaat de hulpvraag?(vereist)

Indien er sprake is van een klacht, hoe lang heeft u deze klacht? Sinds (datum):

Welke artsen heeft u geraadpleegd (s.v.p. met naam en specialisatie)

Indien bekend, wat is de diagnose van de huisarts/specialist?

Wat zijn de adviezen van uw huisarts/specialist?

Bent u momenteel onder psychische of medische behandeling?(vereist) Ja

Nee

Wat is het resultaat tot de gevolgde behandelingen tot nu toe?

Welke alternatieve therapieën heeft u voor deze klacht(en) naast de reguliere gevolgd?

Lichamelijke klachten:

Medicijngebruik:

Verslavingen:

Psychiatrische of therapeutische voorgeschiedenis:

Komen er in de familie (erfelijke) psychiatrische of lichamelijke ziektebeelden voor?(vereist) Ja

Nee

Verwezen door:

Andere opmerkingen/nadere informatie:

Alle eventuele nadelige gevolgen voortvloeiend uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor de verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.(vereist) Begrepen

Datum + Plaats van invullen(vereist)

Indien u minderjarig bent neemt een ouder/verzorger telefonisch contact op(vereist) Begrepen

Indien u minderjarig bent: Naam ouder(s) en/of verzorger(s):

Met het versturen van dit formulier geeft u tevens aan akkoord te gaan met de ‘Werkwijze’. Deze heeft u tijdens (een van) de eerste sessie(s) ontvangen van uw therapeut.(vereist) Begrepen