Inschrijvingsformulier

Naam, Roepnaam en Voorletters(verplicht)

Adres(verplicht)

Postcode/woonplaats(verplicht)

Telefoon(verplicht)

E-mailadres(verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Burgerlijke staat(verplicht)

Hoogst genoten opleiding(verplicht)

Beroep

Religie

Leefsituatie/Gezinssamenstelling (naam+leeftijd)(verplicht)

Interesses/hobby's/sportbeoefening

Ziektekostenverzekeraar(verplicht)

Polisnummer(verplicht)

Naam + contactgegevens Huisarts(verplicht)

Waaruit bestaat de hulpvraag?(verplicht)

Indien er sprake is van een klacht, hoe lang heeft u deze klacht? Sinds (datum):

Welke artsen heeft u geraadpleegd (s.v.p. met naam en specialisatie)

Indien bekend, wat is de diagnose van de huisarts/specialist?

Wat zijn de adviezen van uw huisarts/specialist?

Bent u momenteel onder psychische of medische behandeling?(verplicht) Ja

Nee

Wat is het resultaat tot de gevolgde behandelingen tot nu toe?

Welke alternatieve therapieën heeft u voor deze klacht(en) naast de reguliere gevolgd?

Lichamelijke klachten:

Medicijngebruik:

Verslavingen:

Psychiatrische of therapeutische voorgeschiedenis:

Komen er in de familie (erfelijke) psychiatrische of lichamelijke ziektebeelden voor?(verplicht) Ja

Nee

Verwezen door:

Andere opmerkingen/nadere informatie:

Alle eventuele nadelige gevolgen voortvloeiend uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor de verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.(verplicht) Begrepen

Datum + Plaats van invullen(verplicht)

Indien u minderjarig bent neemt een ouder/verzorger telefonisch contact op(verplicht) Begrepen

Indien u minderjarig bent: Naam ouder(s) en/of verzorger(s):

Met het versturen van dit formulier geeft u tevens aan akkoord te gaan met de ‘Werkwijze’. Deze heeft u tijdens (een van) de eerste sessie(s) ontvangen van uw therapeut.(verplicht) Begrepen