Inschrijvingsformulier Naam, Roepnaam en Voorletters(verplicht) Adres(verplicht) Postcode/woonplaats(verplicht) Telefoon(verplicht) E-mailadres(verplicht) Geboortedatum(verplicht) Burgerlijke staat(verplicht) Gehuwd Samenwonend Gescheiden Alleenstaand Weduw(e)(naar) Hoogst genoten opleiding(verplicht) Geen/lager- of basisonderwijs VMBO/MAVO/LBO MBO(MTS/MEAO) HAVO/VWO(HBS/MMS) HBO/WO (HTS/HEAO) Beroep Religie Leefsituatie/Gezinssamenstelling (naam+leeftijd)(verplicht) Interesses/hobby's/sportbeoefening Ziektekostenverzekeraar(verplicht) Polisnummer(verplicht) Naam + contactgegevens Huisarts(verplicht) Waaruit bestaat de hulpvraag?(verplicht) Indien er sprake is van een klacht, hoe lang heeft u deze klacht? Sinds (datum): Welke artsen heeft u geraadpleegd (s.v.p. met naam en specialisatie) Indien bekend, wat is de diagnose van de huisarts/specialist? Wat zijn de adviezen van uw huisarts/specialist? Bent u momenteel onder psychische of medische behandeling?(verplicht) Ja Nee Wat is het resultaat tot de gevolgde behandelingen tot nu toe? Welke alternatieve therapieën heeft u voor deze klacht(en) naast de reguliere gevolgd? Lichamelijke klachten: Medicijngebruik: Verslavingen: Psychiatrische of therapeutische voorgeschiedenis: Komen er in de familie (erfelijke) psychiatrische of lichamelijke ziektebeelden voor?(verplicht) Ja Nee Verwezen door: Andere opmerkingen/nadere informatie: Alle eventuele nadelige gevolgen voortvloeiend uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor de verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.(verplicht) Begrepen Datum + Plaats van invullen(verplicht) Indien u minderjarig bent neemt een ouder/verzorger telefonisch contact op(verplicht) Begrepen Indien u minderjarig bent: Naam ouder(s) en/of verzorger(s): Met het versturen van dit formulier geeft u tevens aan akkoord te gaan met de ‘Werkwijze’. Deze heeft u tijdens (een van) de eerste sessie(s) ontvangen van uw therapeut.(verplicht) Begrepen Verzenden